科普 | 何时启动抗病毒治疗最好？

不同地区、不同时代的免费抗病毒药物治疗政策都会受到经济发展、医疗资源、科学研究水平、目标人群特点等各种因素的影响而不尽相同。

启动抗病毒治疗唯一不变的前提是HIV确诊，以当地疾病预防控制中心出具的HIV确证报告为准。但确诊后何时启动治疗，这件事情曾经也受到很多因素的影响。

1.发现感染的早晚

我国最主要发现艾滋病病毒感染者的来源是那些去医院就诊者，如手术、输血前的病人，一些性病门诊等特殊门诊就诊者，义务献血的血站等医疗机构。2021年发现的艾滋病病毒感染者来自医疗机构的占61%，由于这部分发现的感染者主要是被动接受检测，或者是出现一些症状需要就医的病人，所以这部分感染者晚发现的比例相对较高，即感染时间较长，作为传染源的几率相对较高。晚发现感染意味着启动治疗只能遗憾的晚别人一步，因此而增加的治疗健康压力和经济压力，往往更难以承担。还有一部分感染者在感染的早期或中期确诊，但处于各种因素的考量而延误了及时治疗，直到出现并发感染才开始用药，这种情况下治疗难度和效果也会难以保障。而早发现早治疗的感染者们，只要保持良好的药物依从性、及时随访检查，大多都能实现抗病毒治疗的目标，实现病毒抑制，恢复免疫水平，重返社会。

2.基线CD4细胞水平

最早确诊感染HIV后，只有CD4细胞水平低于200才能启动免费抗病毒药物治疗，到后来CD4细胞水平提高至350、500以上即可启动治疗，自2016年起，一致推荐确诊HIV感染，无论CD4细胞水平高低，均建议立即开始抗病毒治疗。

CD4细胞水平的高低很大程度上反映了感染者当前免疫水平的状况，而我国在初期面对艾滋病治疗问题时，受到当时经济发展和医疗技术水平的限制，要求CD4细胞数量低于200才能启动免费抗病毒药物治疗。在这一前提下，“尚未病入膏肓”就相当于没有使用免费抗病毒药物的资格，再加上当年CD4细胞水平检测往往每年才能进行一次，因此会有一些即将达到治疗标准的人在等待下一次检测的过程中出现机会性感染而来不及进行抗病毒治疗就失去了生命。后来，随着我国经济发展水平不断提升，国家在艾防及治疗领域投入的不断增加，启动免费抗病毒药物治疗的标准逐步宽松，对CD4水平的要求逐渐淡化，直至现在“确诊即治疗”，CD4水平不再成为享受免费抗病毒治疗药物的门槛。

3.药物选择空间

1999年前，我国艾滋病病人人数较少，抗病毒治疗工作尚未得到重视，基本上没有进口和使用抗病毒药物进行治疗。1999-2002年，我国抗病毒治疗药物单纯依赖进口，价格昂贵，平均每人每年药费11-20万元人民币。2001年开始，由于病人数量的增加及其造成的社会、经济影响，我国开始对抗病毒治疗给予高度重视，开始组织多次与国外厂家进行谈判，通过各方不懈的努力和协调，药价基本达到每年1万人民币左右，让更多人有条件使用抗病毒药物进行规范治疗。2002年8月至2005年，国产抗病毒药物面世，形成国产化药物组合，药物费用降低至每人每年3500元左右。

2005年后，国产药物与进口药物结合广泛使用，依非韦伦、拉米夫定等药物经过多次谈判，也可以以相对较低的价格进行采购，并向适用于此类药物的病人免费提供。在药物种类有限、价格相对昂贵的当初，也有一些感染者在确诊后选择延后治疗，以减少经济负担。从今天的眼光来看，这种行为实际上增加了病毒堵身体健康的损害，提高了抗病毒治疗的难度和潜在的经济成本。但是从当时的状况来考虑，延后治疗只能是一些感染者基于自身条件无奈的选择。

如今，我国的抗病毒治疗药物有国家免费提供的，也有根据各地政策享受医保待遇的，也有多种自费进口药物，形成了“三驾马车、并驾齐驱”的状态，只要启动治疗，基本上都有适用于自己的药物选择，在这种情况下，更要早发现早治疗。

听听国家疾控中心怎么说

一旦诊断艾滋病病毒感染，无论CD4细胞计数多少，应尽快开始抗病毒治疗。在特定情况，如需要处理的严重并发症或合并症，可以先治疗其他疾病，病情稳定后尽快开展抗病毒治疗。感染艾滋病病毒后，越早发现、早诊断、早治疗对控制疾病进展有利。尽早启动抗病毒治疗，可以减少药物毒副作用，减少耐药。抗病毒治疗开始后不能随意中断，遇到特殊情况需要中断服药，应该在医生指导下规范停药。感染者擅自停药、漏药会引发血浆病毒载量反弹，从而导致发生耐药突变的病毒株滋生，引发药物耐药。停药后如需再次启动抗病毒治疗，不要擅自服用之前的药物，要由医生判断，是否继续服用原来的方案，还是进一步完善检测，更换药物方案。

参考文献：

中国开展艾滋病抗病毒治疗工作的回顾与展望，中国农村卫生事业管理2007年6月第27卷第6期；

《我国艾滋病病毒感染者如何发现的》中国疾控艾防中心，蔡畅

《治疗小贴士（一）》中国疾控艾防中心，赵燕

编审/罗樱