猴痘的诊断与治疗
点蓝字关注
自2022年5月7日英国卫生安全局报告今年首例罕见的猴痘确诊病例以来，多个非猴痘流行国家相继报道了猴痘确诊及疑似病例。世卫评估的猴痘疫情全球风险为中等，美洲和欧洲地区为高风险，西太平洋地区风险为低至中等。世界卫生组织（WHO）指出此次猴痘流行属于“非典型”现象，且已出现人传人，引起了全球的广泛关注。
猴痘的临床病程及表现。猴痘的临床症状与天花相似，但严重程度较轻。其病程共分为以下三个阶段。①一般潜伏期6-13d，最大波动范围可达5-21d；②疾病初期，即发热期，可持续1-3d，以急性发热（体温≥38.5℃）、头痛、淋巴结大、肌痛（肌肉和身体疼痛）、背痛、无力（极度虚弱）等为特点，约90%的病例可出现颈部、耳后、腋窝或腹股沟区淋巴结大，这是区别于天花的特异性体征；③特异性皮疹期，皮疹大小为2-5mm，从斑疹发展至丘疹、水疮、脓疮，最终结痂脱落。皮疹主要集中在面部（约95%的病例）和四肢（75%），呈离心性分布，口腔黏膜（70%）、生殖器（30%）、结膜（20%）以及角膜等均可受到影响，皮疹的数量在不同患者之间存在巨大差异，可从数个到数千个不等。对于大多数感染者，猴痘是一种病毒自限性疾病，症状持续2-4周，但在儿童、孕妇或因其他原因导致免疫抑制的人群中症状较为严重。早期的统计数据显示，感染者中未接种天花疫苗的患者（74.0%）相比接种者（39.5%）更容易出现严重的并发症和后遗症，包括继发感染、支气管肺炎、脑炎、败血症、眼部感染致角膜瘢痕和永久性视力丧失等，且存在1%-11%的致死风险。
猴痘病毒的实验室检查。实验室检查包括从患者标本中鉴定或培养猴痘活病毒，电镜下观察形态特异的痘病毒颗粒，PCR技术检测猴痘病毒特异性DNA，荧光抗体法和放射免疫法检测正痘病毒抗原及IgG/IgM抗体等。
活病毒鉴定或培养是最可靠的检测手段，但耗时较长，对取材和检测技术的要求较高；电镜传统负染可以观测到痘病毒的特异性形态，但无法确诊猴痘病毒；PCR可以检测到猴痘病毒特异性DNA，但也具有较高的技术要求；抗原抗体检测因其血清学交叉反应仅能识别到正痘病毒属，且病毒抗体产生较晚，检测结果受滴度和疫苗接种情况的影响。因此，实验室检查结果需要结合患者的临床表现以及流行病学信息等进行综合判断。
猴痘病例的临床诊断。WHO已经为非猴痘流行地区制定了最新的临床诊断标准（持续更新中）。①疑似病例：出现不明原因皮疹，2022年3月15日后出现1项及以上体征或症状，排除其他常见的出疹性疾病（无需获得其他出疹性疾病的阴性实验室结果）；②可能病例（临床诊断病例）：符合疑似病例诊断标准，且流行病学史有1项符合；③确诊病例：符合疑似病例或可能病例的诊断标准，且通过PCR扩增或测序方法检测到猴痘病毒特异性DNA；④排除病例：通过PCR扩增或测序方法检测猴痘病毒特异性DNA为阴性的疑似病例或可能病例。
流行病学史包括：①面对面的流行病学暴露史（包括眼部及呼吸道职业暴露的医务工作者）；②与皮肤或皮肤破损处的直接身体接触（包括性接触）；③临床症状出现前21d内接触过可能或确诊的猴痘病例可能污染的衣服、床上用品或用具等；④临床症状出现前21d内有猴痘流行地区的旅居史；⑤临床症状出现前21d内有多个或匿名性伴侣；⑥在未接种天花疫苗或其他已知的正痘病毒暴露的情况下，正痘病毒血清学检测结果呈阳性。
猴痘病例的鉴别诊断。猴痘病毒感染需要与出疹性疾病相鉴别，主要通过皮疹特征及特异性淋巴结肿大与水痘-带状疱疹、带状疱疹、麻疹、寨卡病毒病、登革热、奇昆古尼亚热病、单纯疱疹、细菌性皮肤感染、播散性淋球菌感染、原发性或继发性梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、触染性软庞、过敏反应及其他当地常见出疹性疾病进行鉴别。
猴痘病例的治疗原则。目前猴痘尚无明确的特异性治疗方法，主要采用对症支持治疗：休息、补充水分和营养；加强护理，保持眼、鼻、口腔及皮肤清洁；可用抗生素预防继发性感染。欧洲药品管理局于2022年批准小分子抗病毒药物Tecovirimat（ST-246）用于治疗猴痘，但尚未广泛使用，缺乏治疗人类猴痘病例有效性的数据。【整理自王会芳，张利萍，张纪元，等。非典型猴痘：一场新的疫情？解放军医学杂志2022】