科普 | 改变HIV感染者生活的小药片
以下文章来源于联合国艾滋病规划署 ，作者UNAIDS
联合国艾滋病规划署于 1996 年初在华设立办事处，其主要职责是协调和提供支持，积极开展倡导和资源动员工作，以便资助并支持中国的艾滋病防治工作。
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自1981年世界报告第一例艾滋病病例，人类对抗艾滋病病毒的努力就从未停止。在过去的四十年里，科研人员在艾滋病病毒（HIV）感染的治疗方式取得了巨大的进步，让无数感染者的生活发生改变。
其中，抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）可谓是里程碑式的突破，它通过干扰HIV生命周期的方式来达到治疗目的。三种或以上的抗逆转录病毒药物组合可以在HIV复制过程的多个环节重重设卡，从而使病毒载量维持在检测不到的水平，让人体的免疫系统有机会进行重建，同时降低产生耐药性的风险。这种概念就是“高效抗逆转录病毒治疗”（HAART），俗称鸡尾酒疗法。
2015年起，世界卫生组织（WHO）建议所有HIV感染者在知情同意及充分治疗咨询的前提下，无论疾病进展阶段和CD4+ T淋巴细胞计数水平如何，均可接受抗病毒治疗。2016年，中国也取消了在免费治疗方面对于CD4+细胞水平的限制。对于HIV感染，原则是“发现即治疗”。
尽管HAART治疗目前尚不能完全清除HIV病毒或根治HIV感染，但是在提高生活质量和降低病死率方面起到了极大的作用。感染者只需要像糖尿病、高血压等慢性病患者一样终身正确且规律地服药，可以和非感染者一样工作、生活。
鸡尾酒治疗目前常用的架构
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2种骨干药物+ 1种其他药物，并根据方案考虑是否增加一种增效剂，即三联或四联治疗。其中，骨干药物均为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI），其他药物包括：非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂（INSTI），融合抑制剂等（FI）。
全球HIV抗逆转录病毒治疗前沿
过去十年中，全球在抗逆转录病毒治疗方面不断进行探索，不仅在原有药物种类中增加了新药，更是拓展了药物种类，针对新靶点、使用新思路进行药物研发。新的药物较更早的药物进一步降低了毒性与不良反应，提升了安全性与耐受性，提高了药物的耐药屏障，还降低了与其他药物之间的相互作用等。
长期以来，鸡尾酒疗法中的“固定客人” 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）在方案中占据着重要的骨干药物地位。常用的骨干药物3TC、TDF、FTC、AZT和ABC均在临床中使用时间较长、经验较多，但是也伴随着一些临床不良反应与事件的发生。替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的问世为骨干药物注入了新的血液，TAF与TDF药物有效成分相同，但是相关肾毒性、骨毒性减小，优化了使用者的用药体验，成为了TDF的理想替代药物。基于TAF的复合制剂也已经纷纷上市，如达可辉、捷夫康、必妥维等。
以往，非骨干药物多选用非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）或蛋白酶抑制剂（PI）。随着更多种NNRTI、PI与整合酶抑制剂（INSTI）的问世，鸡尾酒方案的组合逐渐多样化。比如目前使用较多的基于艾维雷韦（EVG）的捷夫康、基于多替拉韦（DTG）的绥美凯、2020年上市的基于比克替拉韦（BIC）的必妥维，其本质都是在骨干药物的基础上使用了新的整合酶抑制剂，耐药屏障更高、可能带来的不良反应更少。而2021年上市的基于多拉韦林（DOR）的复合药物德思卓，更是使用了新的NNRTI药物作为联合治疗的一部分，减少了传统NNRTI类药物的多种不良反应。
常用非骨干药物依非韦伦的精神类不良反应经常对服药者的生活造成影响。基于循证医学证据，WHO已将原有的每日600mg的推荐剂量，改为根据患者具体情况将剂量调整至每日400mg或每日600mg，明显减少了不良反应发生率。
在靶点种类方面，药物研发也有着长足进展。目前新的抗逆转录病毒药物种类包括：融合抑制剂（FI）、gp120附着抑制剂、CCR5拮抗剂、单克隆抗体类药物等，其原理是针对HIV感染中不同步骤、不同靶点，以抑制其进一步感染的进程。中国科学家自主研发成功的新一代抗艾滋病药物艾博韦泰即属于新型融合抑制剂。
说起鸡尾酒药物，很多人脑海中都会浮现一大把五颜六色大小不一的药片，服药频率各异：有每天一次，还有每天两次甚至三次。固定剂量复合药物（FDC）是一种药物形式，将原有的不同种类的药物按每天所需剂量融合为一片，服药者只需要每天服用一次。已经有许多研究表明，每日一片的服药方案能够帮助增高服药者的依从性，减少晚服、漏服的出现，这样的服药方式也能够帮助服药者减少多次服药引起的社交焦虑、保护隐私、减少歧视、污名化。
除了传统的口服药物，针剂型药物也逐渐问世。从每周一次到每4-8周一次，新的长效针剂在预防和治疗方面的临床研究中都显示出了不错的效果。2020年获得美国FDA批准的基于卡博特韦（cabotegravir）的Cabenuva长效注射剂在无治疗失败的成人患者的临床试验中表现不俗，在刚刚结束的两项临床研究中，基于卡博特韦的长效针剂也被证实可以作为暴露前预防方案，保护具有HIV感染风险者。
除了长效针剂，在暴露前预防方面，全球多个国家正在展开部分地区试点或全国项目，暴露前预防药物在一些国家内已经被纳入临床诊疗常规，甚至在部分地区进入了非处方药物（OTC）名单。在常用的每日服用的方案以外，临床研究也在进一步检验新的按需服用方案。在国内，舒发泰已于2020年获批新的适应症用于暴露前预防。
随着更多药物进入国内市场、进入医保，国内医生将可为HIV感染者提供更加有效的抗病毒治疗和预防方案。
不同种类常见药物详情
注：对于所有服用PI的个体都应注意监测血脂，血脂升高会导致胰腺炎和心血管疾病，嘱控制饮食，必要时调药。
注2：对于所有PI，均建议同时使用 CYP3A抑制剂，见下文。
中国免费药物与WHO推荐方案一览
目前，中国常用的基于免费药物的一线方案为TDF (AZT) + 3TC + EFV (NVP)，比如前文提到的替拉依方案。具体用药根据不同的个体情况如骨密度、肾功能风险、不良反应耐受程度等进行选择。如果无法耐受或耐药，中国较为常用的二线方案即基于克力芝的方案。
WHO推荐的成人初始治疗，WHO推荐DTG+2个NRTI类别的骨干药物，也就是这个方案。在 DTG的可获取性有限等情况下，则推荐使用替拉依方案作为一线治疗的替代方案。
中国市面常见HIV固定剂量
复合药物及简要说明
注：具体用法及方案请以药物使用说明和医嘱为准
常用概念
1.抗逆转录病毒药物（ARV）：即目前所有用于抗逆转录病毒（HIV是一种逆转录病毒）的药物的总称。
2.固定剂量复合制剂（FDC）：指按每日剂量固定组合的三合一、四合一药物，可以实现每天只吃一片药，大大提高依从性和生活质量。
3.单片药物方案（STR）：每天只服用一片药物的方案。鸡尾酒治疗每种药物大小不一、服用频率各异，复杂体系造成服用困难。现在把不同的药物按固定每日剂量做成了一片，就是STR。
4.替拉依（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦）：对目前中国最常见的由免费药物组合成的一线治疗方案之一的简称。
在过去10多年里，艾滋病药物的更新速度之快可以说是医学界的奇迹，也展示出全球科研人员对于艾滋病研究的全情投入和战胜病毒的决心。
HIV感染者可以吃上拯救生命的药，无论是寿命还是其他健康指标几乎和非感染者无异，且在病毒得到抑制之后也不会通过性行为传播给别人。我们有理由相信，随着医学技术的进一步发展，治愈艾滋病并非天方夜谭。
参考文献：
1. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV, World Health Organization, 2015.
2. Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for a Public Health Approach. Geneva: World Health Organization,2016.
3. Updates of Recommendations on First- and Second-line Antiretroviral Regimens. Geneva: World Health Organization,2019.
4. 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版），人民卫生出版社，2016年
5. 国家基本医疗保险、工伤保险和剩余保险药品目录（2020年），国家医保局，人力资源社会保障部
6.Policy brief: update of recommendations on first-and second-line antiretroviral regimens. World Health Organization, 2019.
7.Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach. World Health Organization, 2021.
编审/罗樱